随着人口老龄化程度加剧，失能、半失能老年人数量迅速增加，老年人的养老和医疗问题日益严重［1-2］。我国已成为世界上老年人口规模最大的国家，第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，截至2015年底我国60岁以上老人已达2.22亿人，全国失能、半失能老年人约4 063万人，占老年人口的18.3%［3］。研究显示我国失能老年人仍以居家照护为主［4］，家庭照顾者往往缺乏护理知识和专业护理工具，照护水平和照顾能力有限。失能老年人因为身体受限和身患疾病深受健康问题困扰又就医困难，对上门医疗服务的需求迫切［5-6］。上门医疗服务是指由社区卫生机构的医护人员到患者家中提供医疗卫生服务的方式，服务内容包括家庭病床、家庭护理、家庭访视和家庭健康咨询等［7］。2016年6月，国务院医改办等七部委联合下发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），要求推动家庭医生签约服务，由家庭医生团队为居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。2017年6月，北京市印发《关于印发北京市推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（京医改办〔2017〕2号），提出加快推进家庭医生签约服务，积极推动家庭病床服务，目前已在东城区、朝阳区、海淀区、丰台区的社区卫生服务中心开展了重点针对高龄、失能、空巢和行动不便老人的上门医疗服务先期试点。本研究通过对北京市失能老年人照顾者进行深入访谈和问卷调查，从定性和定量两个方面综合研究失能老年人对上门医疗服务各项内容的利用和评价情况，分析上门医疗服务中存在的问题及其制约因素，以期为构建合理化社区上门医疗服务体系提供决策依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 质性研究 2018年5—6月，采用目的抽样法从北京市海淀区选取失能老年人的主要照顾者进行访谈。访谈对象的选取综合考虑了照顾者的性别、年龄、文化程度、照顾时间、所在区域、与被照顾者的关系。访谈对象样本量以资料饱和且不出现新的主题为准，本研究在访谈8名照顾者后资料达到饱和。

1.1.2 量性研究 2018年7—9月，采用多阶段抽样方法招募研究对象。北京市海淀区共有51家社区卫生服务中心，分别分布在海淀中心城区、西部地区和北部地区，按照不同地区社区卫生服务中心数量，分别在上述区域抽取了4、1、1家社区卫生服务中心，在抽中的6家社区卫生服务中心招募符合条件的失能老年人及其主要照顾者。邀请失能老年人的主要照顾者到社区卫生服务机构或采取入户调查的方式完成问卷调查。根据样本量计算公式N=deff×Z2×P×（1-P）/E2，在置信度95%时估算问卷调查的样本量，其中统计量Z=1.96，参考同地区李晔等［6］调查结果需求比例P=70.3%，相应的容许误差E=0.1×P=7.03%，设计效应deff=2，计算得出样本量N=325。失能老年人纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡6项中至少1项不能自理。失能老年人照顾者纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）失能老年人的主要照顾者，包括配偶、子女、亲友、护工或保姆；（3）照顾时间≥6个月；（4）每周照顾时间≥20 h；（5）既往无精神疾病和认知障碍，并且同意接受调查者。

1.2 研究方法 本文为横断面研究，采用质性-量性混合研究的方法研究和分析问题，其中质性研究为定量研究的问卷设计提供信息依据，量性研究为质性研究提供定量数据支撑。对于失能老年人的心理期望、上门医疗服务对解决老年人遇到的问题能否有实际的帮助，以及失能老年人的态度和顾虑等难以量化的因素主要采用定性方法获得资料。研究中定性资料的获取对于最终问卷的形成及上门医疗服务内容4 个维度，共 29个条目的界定均提供了有力的支撑，而对于上门医疗服务利用及满意度情况、失能老人不愿意接受上门服务的原因分析等诸多因素是两种研究方法兼用。

1.2.1 质性研究 采用Colaizzi现象学研究方法［8-9］收集访谈资料。由课题组成员担任访谈人，邀请失能老年人照顾者到社区卫生服务中心进行个人深入访谈，每人访谈20 min。访谈前，对访谈人进行培训，说明研究目的及过程，保证访谈质量。访谈过程中，经访谈对象同意后采用录音加笔录的方式进行资料收集，保证资料的完整性和准确性。

1.2.1.1 访谈提纲 （1）老人对社区医务人员到家中提供医疗服务有需求吗？具体对哪些上门医疗服务需求最迫切？还有哪些心理期望？（2）对社区卫生服务机构提供的上门医疗服务项目了解吗？曾利用和接受过哪些服务项目？对解决老人遇到的问题能否有实际的帮助？（3）从媒体宣传、社区工作、社区卫生服务信任度、服务内容等方面，谈谈如何完善上门医疗服务？（4）对现有的服务内容满意吗?还有什么意见和建议？